Коренные изменения в проблеме спаек брюшины
Исходные эксперименты
В 1956г. я поступил в аспирантуру Института физиологии Академии наук Беларуси. Мне была предложена тема диссертации, которую я должен был выполнять на кроликах. При выполнении темы необходимо было создать у кролика для последующего орошения изолированную петлю тонкой кишки с сохраненным брыжеечным кровоснабжением, концы которой вывести на кожный покров брюшной стенки, где и фиксировать, а непрерывность кишечника восстановить путем формирования межкишечного анастомоза. Было прооперировано 5 кроликов. Все они погибли. У кроликов тонкая кишка небольшого диаметра 8-10 мм и при наложении соустья общепринятым двухрядным швом конец в конец или бок в бок наступало сужение просвета соустья, приводившее к явлениям кишечной непроходимости и гибели животных. На вскрытии в брюшной полости у них определялся обширный спаечный процесс, в который, как правило, были вовлечены все кишечные петли, а кишка выше соустья была немного раздута. Чтобы избежать при наложении соустья конец в конец сужения его просвета я стал применять вместо второго ряда швов – инвагинирующего серозно-мышечного шва – укрытие анастомоза сальником на ножке. Было прооперировано 6 кроликов. Послеоперационный период стал протекать у них легко и гибели животных после операций не наблюдалось. По завершении физиологических экспериментов я исследовал состояние брюшной полости кроликов и обнаружил однотипную картину: отсутствие сужения просвета кишки в зоне соустья и полное отсутствие межкишечных спаек; в брюшной полости у них имелась лишь одна спайка между кишечным швом и сальником. Таким образом, был установлен факт обширного спайкообразования в брюшной полости при использовании общепринятого двухрядного кишечного шва и полного отсутствия межбрюшинных спаек при применении однорядного серозно-мышечного шва укрытого сальником.
Из литературы я знал, что межбрюшинные спайки являются основной причиной послеоперационной спаечной болезни брюшины и спаечной кишечной непроходимости, сопровождающейся высокой летальностью. Поэтому мне представлялось, что выяснение причины развития обширного спаечного процесса после операций с двухрядным швом и отсутствие такового после операций с однорядным швом, укрытым сальником, будет иметь важное значение для практической хирургии. И я пытался найти объяснение этому феномену. Но шло время, а объяснения обнаруженному различию в спайкообразовании я не находил, хотя проработал много литературы по механизму образования спаек. И я прекратил заниматься этим вопросом, хотя время от времени в мыслях я возвращался к нему вновь и вновь. И вот однажды, при возвращении с работы домой, мне внезапно в троллейбусе пришла мысль, что вероятно причина множественных кишечных спаек при формировании соустий двухрядным швом в том, что через наложенный шов из кишечного просвета в брюшную полость проникает микрофлора, вызывающая воспалительные изменения брюшины, итогом развития которых являются спайки, и что при укреплении вокруг соустья сальника последний, запаивая шов, задерживает проникающие через него микробы и в результате спаек в брюшной полости не образуется. Это заключение приходило в противоречие с установками, излагаемыми в руководствах по оперативной хирургии и монографиях о кишечном шве, в которых утверждалось о непроницаемости кишечных швов для микробов. Тем не менее я решил проверить справедливость высказанного мной положения о послеоперационном спайкообразовании.
Бактериологические доказательства проницаемости кишечных швов для микробов
Бактериологические исследования проведены на тонкой (табл. 1) и толстой (табл. 2) кишке в 8 сериях опытов на 32 собаках – по 4 опыта в каждой серии. На тонкой кишке формировался анастомоз конец в конец в 20–30 см проксимальнее илеоцекального угла, на толстой кишке – концевой анастомоз в 8–10 см дистальнее илеоцекального угла. Исследования были разделены на 2 группы.
Хирурги избегают укрывать кишечный шов сальником, опасаясь , что спайка сальника с кишечным швом как любая другая внутрибрюшинная спайка может стать причиной спаечных осложнений. Эти чисто умозрительные представления не учитывают патофизиологических процессов, происходящих после операции в зоне кишечного шва.
Чтобы выяснить, что происходит в зоне кишечного шва после формирования соустий тонкой кишки двухрядным кишечным швом без оментизации и однорядным серозно-мышечным швом, укрытым сальником, мы провели опыты на собаках с почасовым исследованием состояния брюшной полости в первые сутки после операции (табл. 3). В опытах без укрытия кишечного шва сальником брюшная полость в первые 8 часов после операции была стерильна. С 9-го часа она инфицировалась через физически герметичный кишечный шов. После начала инфицирования через кишечный шов брюшная полость оставалась свободной от спаек в течение 6 часов и микробы в этот период беспрепятственно проходили через кишечный шов в брюшную полость. С 15-го часа и в последующие часы сальник был припаян к кишечному шву во всех опытах. В 21, 23 и 24-часовых опытах к кишечному шву был припаян участок тонкой кишки. В 17-, 19- и 22-часовых опытах кишечный шов был полностью запаян. В этих опытах кишечные микробы из брюшной полости не высевались. В остальных опытах миллионы микробов проникли через неполностью запаянный кишечный шов, что вело к развитию обширного спаечного процесса. В то же время в опытах с укрытием кишечного шва сальником брюшная полость на протяжении суток была свободна от микробов и в ней не было спаек.
В различных вариантах опытов: 1) на кроликах с применением антимикробных препаратов (во всех остальных сериях опытов, выполненных на собаках, антимикробные препараты не применялись), 2) в 24- и 48-часовых опытах на тонкой кишке (табл. 1), 3) в 24- и 48-часовых опытах на толстой кишке (табл. 2), 4) в почасовых опытах на тонкой кишке (табл. 3) обнаружена однотипная картина. Во всех этих опытах в послеоперационном периоде наблюдалось инфицирование брюшины при использовании общепринятого двухрядного кишечного шва. Инфицирование это было достаточно велико, так как из 16 опытов, в которых был двухрядный шов без укрытия сальником, в 6 (48%) опытах развился перитонит. В то же время в опытах, в которых был применен однорядный серозно-мышечный шов с оментизацией, микробов в брюшной полости не было. Таким образом, обнаружен неизвестный ранее источник инфицирования брюшины, ведущий в эксперименте и клинических условиях к развитию различных бактериальных осложнений: перитониту, спаечным осложнениям и др.
Таким образом, оментизация кишечного шва предотвращает инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов и в брюшной полости образуется только одна спайка между кишечным швом и сальником, тогда как при операциях без оментизации кишечного шва брюшная полость в раннем послеоперационном периоде инфицируется через кишечный шов, что обуславливает развитие множественных межбрюшинных спаек, являющихся главной причиной спаечных осложнений. По данным Д.П.Чухриенко среди 1959 наблюдений спаечной кишечной непроходимости межбрюшинные спайки были причиной непроходимости у 1871 (95,5%) больных, сальниковые спайки - у 88 (4,5%) больных.
В ранее выполненных мною работах и публикациях на их основе других авторов определялось наличие или отсутствие микробов в материале, взятом из брюшной полости. Представлялось необходимым выяснить какое количество микробов проникает в брюшную полость через физически герметичный кишечный шов. Этот вопрос впервые исследован в моих работах, опубликованных в журнале "Доклады Академии наук БССР, 1972, N 2; 1973, N 8". Установлено, что после формирования соустий тонкой и толстой кишок брюшная полость инфицируется через физически герметичные кишечные швы сотнями миллионов микробов.
Желая оформить как открытие обнаруженное мною явление инфицирования брюшины через физически герметичный шов я направил в Комитет по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР заявку на открытие, в которую включил бактериологические доказательства проницаемости кишечного шва для микробов, изложенные в вышеприведенных таблицах 1 и 2. Комитет направил заявку на рецензию в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. Вскоре я получил из Комитета письмо, в котором сообщалось, что современные кишечные швы отвечают всем требованиям хирургии.
Такой ответ меня не удовлетворил и я поехал в Москву в Комитет по делам изобретений и открытий, прихватив с собой копию заявки, где встретился с начальником отдела открытий и изложил ему суть своей заявки на открытие. Начальник отдела положительно отнесся к заявке, но отметил, что окончательное решение по заявке должны выносить рецензенты и дал мне отношение от комитета проф. Г.Д. Вилявину. Вилявин хорошо помнил содержание заявки и сказал, что готов хоть сейчас подписать положительный отзыв на кандидатскую диссертацию, написанную по материалам заявки, но в Комитет писать не будет. Сказалась боязнь идти против положений изложенных в учебниках. И это при наличии в заявке неоспоримых фактов инфицирования брюшной полости через кишечные швы.
Поскольку мои статьи публиковались в "Докладах Академии наук БССР" и были вне поля зрения хирургов, я направил статью с изложением результатов исследований в журнал "Хирургия". Вскоре я получил из редакции журнала отзыв рецензента, который писал: "Хорошо известно, что кишечные швы непроницаемы для микробов. Автор утверждает, что они проницаемы для микроорганизмов. С этим согласиться нельзя". Несколько видоизменив статью, я вновь направил её в журнал "Хирургия" и вновь получил из редакции аналогичный отзыв. Тогда я написал письмо главному редактору журнала "Хирургия" проф. Б.В. Петровскому с приложением статьи и двух отзывов на неё. В письме я написал, что непонятно как можно игнорировать научные факты, как поступили оба рецензента. Через неделю я получил из редакции журнала извещение: "Ваша статья «Новые данные к вопросу о герметичности кишечных швов» будет опубликована в ближайшем номере журнала". И она была опубликована в журнале "Хирургия, 1964, N 8".
После публикации моей статьи в журнале “Хирургия” в хирургической прессе стали появляться ссылки на мои исследования и использоваться термины физическая и биологическая герметичность кишечного шва. В этих публикациях явление инфицирования брюшины через физически герметичный кишечный шов квалифицируется как открытие, позволившее с новых позиций подойти к разработке мер профилактики перитонита и других бактериальных осложнений. По этой тематике опубликовано много статей, защищено ряд докторских и кандидатских диссертаций.
На первую мою монографию "Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов" была опубликована положительная рецензия проф. Н.И. Блинова ("Вестник хирургии , 1969, N 6") и положительный отзыв проф. В.Д. Федорова с соавт. в журнале "Советская медицина, 1975, N 2".
На вторую монографию "Послеоперационный перитонит" опубликовано 2 рецензии. Первая рецензия, негативная, опубликована в журнале "Экспериментальная хирургия, 1976, N 1". Рецензент доктор мед. наук А.С. Гаджиев напрочь игнорирует эксперимент и отстаивает положения, сложившееся в хирургии в последние 160-170 лет. Он пишет: "Положение об инфицировании брюшной полости через кишечный шов заведомо неверно, так как противоречит установившимся канонам хирургии"; "однорядные швы без оментизации и с оментизацией равноценны", и далее в таком же ключе. Он удивляется как могли опубликовать такую книгу, где было издательство, которое выпустило её в свет, и считает, что такие книги не могут принести ни науке, ни практическому здравоохранению ничего, кроме вреда. Вторая рецензия профессора Б.М. Хромова (Ленинград) опубликована в журнале "Здравоохранение Белоруссии, 1975, N 6". Автор рецензии подробно по главам рассмотрел материал книги, дал ей положительную оценку и рекомендовал книгу абдоминальным хирургам.
В 1974г. была издана моя монография "Послеоперационный перитонит" - первое в отечественной и зарубежной литературе монографическое исследование, посвященное послеоперационному перитониту. В книге обоснованы новые представления о механизме возникновения послеоперационных перитонитов и описан эффективный способ их профилактики.
Известно две разновидности перитонита после чистых операций на желудочно-кишечном тракте: перитониты при целых швах, часто называемых перитонитами с неясной причиной развития, и перитониты с расхождением кишечного шва. Возникновение первых объясняют инфицированием брюшины во время операции, вторых ? самим фактом расхождения швов. Эти представления бытуют в сознании хирургов со второй половины XIX века когда кишечный шов стал широко применяться в хирургической практике. Проведенные мной исследования показали несостоятельность этих представлений. Было установлено: 1) развитие перитонита при целых швах обусловлено не загрязнением брюшины во время операции, как это принято считать, а инфицированием её через физически герметичный кишечный шов; 2) перитониту с расхождением кишечных швов всегда предшествует перитонит при целых швах, а расхождение шва лишь усугубляет течение уже имеющегося воспаления брюшины, обусловленного инфицированием её через физически герметичный кишечный шов. Эти представления я впервые изложил в статье "Новый взгляд на механизм возникновения послеоперационных перитонитов", опубликованной в журнале "Доклады Академии наук БССР, 1964, N 8".
Важное место в книге заняло обоснование нового подхода к профилактике перитонита и других инфекционных осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте.
Послеоперационная спаечная болезнь брюшины занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии. Она возникает у 12-30% больных и у 3-5% больных спайки являются причиной релапаротомий по поводу спаечной кишечный непроходимости. Тысячи публикаций, в том числе ряд монографий посвящены профилактике послеоперационных спаек брюшины (Ellis, 2007). Однако до сих пор неясно как предотвратить или уменьшить их развитие. Parker и соавт., а также Stancin и Menzies в статьях опубликованных в 2007 году пишут, что современные рекомендации по предупреждению послеоперационных спаек брюшины не эффективны и уменьшения частоты спаечных осложнений не наблюдается.
Причины возникновения послеоперационных спаек брюшины не выяснены. Считается, что в их возникновении может быть повинна травма брюшины во время операции, предрасположенность больных к развитиям спаек, ишемия тканей в зоне кишечного шва. Ни один из этих факторов не объясняет всех случаев развития послеоперационных спаек брюшины. Проведенные мною исследования позволили сдвинуть этот вопрос с мертвой точки и создать оригинальную концепцию послеоперационного спайкообразования, объясняющую все неясные факты возникновения спаек брюшины. Её суть: в результате инфицирования брюшной полости через физически герметичный кишечный шов возникают воспалительные изменения брюшины, итогом развития которых являются множественные межбрюшинные спайки.
Было обнаружено, что через применяемые кишечные швы, описывающиеся в руководствах по оперативной хирургии как непроницаемые для микробов и которые применяют во всех хирургических клиниках Европы, Азии, Америки, в действительности в брюшную полость в раннем послеоперационном периоде проникают сотни миллионов микробов, вызывающих воспалительные изменения брюшины и развитие множественных межбрюшинных спаек. Одновременно было установлено, что укрытие кишечного шва сальником на ножке предотвращает инфицирование брюшной полости через физически герметичный кишечный шов и развитие межбрюшинных спаек, а следовательно предотвращается возможность возникновения спаечной болезни брюшины.
Метод профилактики послеоперационного спайкообразования путем укрытия кишечного шва сальником был впервые описан в моей монографии "Инфицирова-ние брюшины через физически герметичный кишечный шов". Она была издана в 1968 году небольшим тиражом и не привлекла внимания хирургов. В результате в хирургической практике повсеместно применяют проницаемые для микробов кишечные швы, что влечет за собой обширное спайкообразование.
Мне известна лишь одна работа, в которой был применен описанный в монографии метод профилактики послеоперационных спаек брюшины. Это статья З.Х. Хаматзянова и А.М. Антонова «Экспериментальная и клиническая оценка оментизации межкишечного анастомоза как метода профилактики спаечной болезни». Статья была опубликована в сборнике «Абдоминальная спаечная болезнь», Л.: 1977. Авторы статьи ссылаются на мою монографию 1968 года, приводят из нее фрагменты текста, а так же рисунки оментизации кишечного соустья и оментизации кисетного шва. Повторив с положительным результатом описанные в монографии опыты по профилактике спаек брюшины (после наложения 14 собакам соустий тонкой кишки двухрядным швом без оментизации в брюшной полости собак определялся обширный спаечный процесс с беспорядочным сращением кишечных петель, а после таких же операций на 17 собаках с оментизацией однорядного кишечного шва спаек в брюшной полости не было) авторы внедрили метод оментизации кишечного шва в практику хирургических отделений ЦРБ г. Уфы. Оперировано 57 больных: в экстренном порядке – 45, в плановом – 12. Резекция тонкой кишки была выполнена 15 больным, правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака – 4, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки – 3, резекция желудка по II способу Бильрота – 3, аппендэктомия – 32 больным. После операции общее состояние больных быстро улучшалось, перестальтика отчетливо прослушивалась на 2 или 3-и сутки после операции, температурная реакция и изменения со стороны показателей крови и других лабораторных, клинических и биохимических показателей были мене выражены и нормализовались быстрее, чем у больных , оперированных без оментизации кишечных швов. Осложнений после операций не было. Все больные выздоровели, 35 из них находились под наблюдением от 6 до 9 месяцев, остальные более года. При контрольном рентгенологическом обследовании в условиях пневмоперитонеума у больных не выявлено межбрюшинных спаек. Авторы пишут: «От оментизации желудочно-кишечных швов как метода профилактики спаечной болезни у нас осталось самое благоприятное впечатление», «Метод прост, доступен, эффективен».
Таким образом, метод профилактики спаек брюшины путем укрытия кишечного шва сальником получил высокую оценку клиницистов.
О важности моих разработок по проблеме кишечного шва свидетельствует публикация моих исследований в ведущем американском хирургическом журнале “Surgery”, 1992, N 11.
Более полутора веков считается незыблемым положение о непроницаемости кишечных швов для микробов. Эти представления излагаются в руководствах по оперативной хирургии, монографиях о кишечном шве. Судя по публикациям в зарубежной и отечественной хирургической прессе проницаемые для микробов кишечные швы применяют в хирургических клиниках всех стран мира, что влечет за собой развитие в брюшной полости в послеоперационном периоде у 20-30% больных спаечного синдрома, получившего название послеоперационной спаечной болезни брюшины. Способов профилактики этой болезни не найдено. Открытие явления инфицирования брюшины через физически герметичный кишечный шов позволило вывести этот вопрос из тупикового состояния. Было установлено, что в раннем послеоперационном периоде ткани в зоне кишечного шва подвергаются воспалительным изменениям. Через воспалительно измененный кишечный шов брюшная полость инфицируется сотнями миллионов микробов. Последние, проникая в брюшную полость, вызывают развитие различных бактериальных осложнений: перитонита, множественных межбрюшинных спаек и других воспалительно-гнойных осложнений. Одновременно было установлено, что укрытие кишечного шва сальником на ножке задерживает и разрушает проникающие через шов микробы. В результате в брюшной полости не возникают межбрюшинные спайки, а следовательно отсутствует возможность развития послеоперационной спаечной болезни брюшины.
Открытие явления инфицирования брюшины через физически герметичный кишечный шов кладет начало новому научному направлению в абдоминальной хирургии, в задачи которого входит улучшение результатов оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте путем устранения источника инфицирования брюшины в послеоперационном периоде исчисляемого сотнями миллионов микробов. Это достигается укрытием кишечного шва природным защитным органом брюшной полости ? большим сальником, обладающим исключительно высокой антимикробной активностью. Последний задерживает и разрушает проникающие через шов микробы. В результате брюшная полость оказывается свободной от микроорганизмов и в ней не возникает межбрюшинных спаек ? морфологической основы спаечной болезни. Таким образом, укрытие кишечного шва большим сальником является профилактической мерой против развития спаечной болезни брюшины.
Поскольку проницаемые для микробов кишечные швы применяются в хирургических клиниках всех стран мира, то с целью улучшения исходов операций на желудочно-кишечном тракте предстоит крупномасштабное внедрение в практику абдоминальной хирургии непроницаемого для микробов кишечного шва.
Мои многолетние исследования в области патофизиологии инфекционного процесса и его профилактики после операций с наложением кишечного шва были удостоены в 1988 г. Государственной премии Белоруссии в области науки. Премия выдана с формулировкой: «За цикл работ по теории кишечного шва, генезу бактериальных осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте, опубликованных в 1962-1986 годах и разработку на этой основе новых эффективных методов профилактики этих осложнений».